Modificações evolutivas da necessidade de cirurgia de revascularização miocárdica de emergência em indivíduos submetidos a intervenção coronária percutânea-análise de 9.938 pacientes / Evolutionary changes in the need of emergency bypass surgery in individuals undergoing percutaneous coronary interventions-analysis of 9, 938 patients

Introdução: As intervenções coronárias percutâneas (ICPs) em centros sem cirurgia cardíaca representam uma real opção no contexto atual da cardiologia intervencionista. O propósito deste estudo foi avaliar as mudanças na incidência e indicações para cirurgia de revascularização miocárdica de emergência em pacientes submetidos a ICP de 1992 a 2005. Método: No total, 9.938 pacientes submetidos a ICP em dois centros foram divididos em três grupos: período pré-stent, de 1992 a 1996 (n = 2.500), período intermediário, de 2002 a 2003 (n = 3.711), e período mais recente, de 2004 a 2005 (n = 3.727). Resultados: Com o advento dos stents passou-se a abordar uma população mais idosa (58,2 + 10,7 anos vs. 62,7 + 11,7 anos vs. 67,8 + 11,6 anos; P = 0,01), com lesões mais complexas, do tipo B2/C (52,2% vs. 72,7% vs. 79%; P < 0,01), mas com melhora nos resultados de oclusão aguda (7,8% vs. 1,7% vs. 1,1%; P < 0,01) e de cirurgia de revascularização miocárdica de emergência (1,2% vs. 1,1% vs. 0,7%; P < 0,01) e consequente menor mortalidade (3,3% vs. 2,2% vs. 2%; P < 0,01). Foram identificados como preditores da necessidade de cirurgia de emergência o padrão de acometimento coronário multiarterial [odds ratio (OR) 3,42, intervalo de confiança de 95% (IC 95%) 1,75-6,7], infarto agudo do miocárdio (OR 3,65, IC 95% 2,3-5,8) e complexidade das lesões [tipo B2/C, American Heart Association/American College of Cardiology – AHA/ACC (OR 3,27, IC 95% 1,6- 6,75)]. A característica que exerceu efeito protetor foi a utilização de stent (OR 0,58, IC 95% 0,4-0,85). Conclusão: Os avanços da técnica, do material e da farmacoterapia adjunta têm contribuído com a ICP no sentido de diminuir a necessidade de cirurgia de revascularização miocárdica de emergência.

Background: Percutaneous coronary interventions (PCI) in centers without cardiac surgery represent a real option in the current context of interventional cardiology. The purpose of this study was to evaluate changes in the incidence and indications for coronary artery bypass grafting in patientsundergoing PCI from 1992 to 2005. Method: Data from 9,938 patients undergoing PCI in two centers were divided into three groups: pre-stent period, from 1992 to 1996 (n = 2,500), intermediate period, from 2002 to 2003 (n = 3,711) and more recent period, from 2004 to 2005 (n = 3,727). Results: Since the advent of stents, an older population (58.2 + 10.7 years vs. 62.7 + 11.7 years vs. 67.8 + 11.6 years; P = 0.01), with more complex type B2/C lesions (52.2% vs. 72.7% vs 79%; P < 0.01) is being treated, with a lower rate of acute vessel occlusion (7.8% vs. 1.7% vs. 1.1%; P < 0.01), emergency coronary artery bypass grafting(1.2% vs. 1,1% vs. 0.7%; P < 0.01) and mortality (3.3% vs. 2.2% vs. 2%; P < 0.01). Predictors of the need of emergency bypass surgery were multivessel disease [odds ratio (OR)3.42, 95% confidence interval (95% CI) 1.75-6.7), acute myocardial infarction (OR 3.65, 95% CI 2.3-5.8) and lesioncomplexity [type B2/C, American Heart Association/American College of Cardiology – AHA/ACC (OR 3.27, 95% CI1.6-6.75)]. The use of stents, however, conferred a protective effect against the need of emergency bypass surgery (OR 0.58, 95% CI 0.4-0.85). Conclusion: Advances in technology, devices and adjunctive pharmacotherapy haveimproved PCI, reducing the need of emergency coronary artery bypass grafting.

Estratégias para reperfusäo precoce no infarto agudo do miocárdio / Acute myocardial infarctions: options for early reperfusion

Discutem-se as possibilidades de reperfusäo coronária no infarto augdo do miocárdio e a importäncia de oferecer atendimento rápido a esses pacientes, seja no tratamento trombolítico, seja na angioplastia primária. Revisam-se os principais estudos de trombolíticos e analisa-se uma meta-análise recentemente divulgada, de comparaçäo entre a angioplastia primária e os trombolíticos. Discutem-se também os mais recentes avanços nesse campo da reperfusäo coronária, que visam a otimizar os resultados com novas drogas, e os "stent".

Revascularização do miocárdio através de minitoracotomia esquerda / Myocardial Revascularization through Small Left Anterior Thoracotomy

PURPOSE: To analyze the results of myocardial revascularization through small left anterior thoracotomy utilizing the left thoracic internal artery (LTIA) to left anterior descending coronary artery (LAD) without cardiopulmonary bypass, in order to simplify the operative procedure. METHODS: From September/95 till August/96 we operated on 45 patients with lesions in LAD or LAD and diagonal arteries that were revascularized with an anastomoses of the LTIA to LAD or LAD and diagonal as composite grafts, through left anterior small thoracotomy. In the second postoperative day 43 out of 45 patients were restudied with arteriography and/or transthoracic echocardiography that showed excellent patency in 39 of them. RESULTS: Six patients with obstruction or stenoses were reoperated through median sternotomy without complications. We did not observe flow through intercostal arteries in these restudies except in cases of obstructed anastomosis, showing that it is not necessary to ligate these branches. We observed too, excellent correlation between angiographic patterns and diastolic flows detected in the thoracic internal artery with transthoracic echocardiography. CONCLUSION: These initial results suggest that this approach may be good to a subset of patients with lesions in LAD and/or diagonal arteries and if associated with complementary angioplasties of other coronary arteries may be the best choice of invasive treatment of coronary insufficiency in a near future.

Revascularizaçäo do miocádio minimamente invasiva / Myocardial revascularization with minimally invasive surgical technique

OBJETIVO: Tendência atual em todas as áreas da cirurgia aponta para táticas e técnicas cirúrgicas que tornem o ato operatório cada vez menos invasivo. O objetivo do presente estudo foi avaliar a viabilidade da revascularizaçao do miocárdio através de mínima incisao torácica (minitoracotomia esquerda), sem circulaçao extracorpórea. CASUISTICA E MÉTODOS: De setembro de 1995 a março de 1996, um total de l9 pacientes portadores de lesoes isoladas do ramo interventricular anterior (RIA) e/ou diagonal (Dg) foram submetidos a revascularizaçao do miocárdio, tendo, como via de acesso, toracotomia anterior paraesternal esquerda, de aproximadamente 7 cm de extensao, ao nível do 4( espaço intercostal. Através dessa incisao foi dissecada a artéria torácica interna esquerda (ATIE) em extensao suficiente para a realizaçao da anastomose com o RIA efetuada sem circulaçao extracorpórea. No2( dia de pós-operatório esses pacientes foram submetidos a arteriografia e eco-Doppler transtorácico da ATIE para verificaçao das condiçoes do enxerto e da persistência de fluxo pelos ramos intercostais nao ligados por ocasiao da dissecçao parcial da artéria. RESULTADOS: Todos os pacientes tiveram boa evoluçao pós-operatória. O resultado da ATIE realizado em 16 dos l9 pacientes operados mostrou padroes angiográficos excelentes em l3 deles. Nao se demonstrou contrastaçaodos ramos intercostais nao ligados durante a dissecçao. O Doppler transtorácico se correlacionou com as condiçoes dos enxertos. CONCLUSAO: Os resultados iniciais obtidos na revascularizaçaodo miocárdio através de minitoracotornia esquerda sugerem ser esta uma boa alternativa tática para portadores de lesao isolada do RIA com excelente resultado estético.

Utilizaçäo do azul de metileno no tratamento da síndrome vasoplégica após cirurgia cardíaca / Methylene blue use in the treatment of the vasoplegic syndrome after cardiac surgery

Relata-se a restauraçao da resistência vascular sistêmica com o uso do azul de metileno (AM) em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com e sem circulaçao extracorpórea. Todos os pacientes apresentaram no pós-operatório imediato quadro de taquicardia, oligúria, manutençao da perfusao periférica e importante hipotensao arterial sistêmica, refratária a grandes doses de catecolaminas. As avaliaçoes hemodinâmicas pela técnica de termodiluiçao com cateter de Swan-Ganz mostraram padrao compatível com síndrome vasoplégica, com índice de resistência vascular sistêmica média de 868 dina.s.cm(5), sem resposta a drogas vasoativas. A semelhança do choque endotóxico, a síndrome foi interpretada como decorrente da estimulaçao da enzima óxido nítricosintetas com conseqüente formaçao de óxido nítrico (NO) pelas células endoteliais. Utilizou-se entao AM, como bloqueador do NO no sistema guanililciclase/guanino-monofosfatociclase, na dose de 1,5 mg/Kg peso, em infusao intravenosa por uma hora. O restabelecimento do tônus vascular sistêmico (IRVS = 1693 dina.s.cm(5)) com normalizaçao da pressao arterial e do quadro clinico, foi efetivo e rápido, mostrando ser o AM uma promissora droga na diminuiçao da morbi-mortalidade da síndrome vasoplégica.

Infarto do miocardiosem onda Q / Non-Q-wave myocardial infarction

O infarto agudo do miocardio (IAM) sem onda Q difere do com ond Q em 3 aspectos: em geral, sao infartos menores, com amior numero de arterias patentes e maior frequencia de isquemia residual na area do infarto. A funcao ventricular e melhor preservada, exceto quanto existir IAM previo. O prognostico e , em geral, pior apos a fase aguda, quando isquemia residual esta presente. A incidencia de reinfarto durante a hospitalizacao e durante a evolucao tardia e maior e, consequentemente, a mortalidade tambem e maior. O IAM sem Q e uma situacao clinica instavel. Deve-se observar atentamente os pacientes, para detectar-se isquemia residual. O manuseio clinico inclui: drogas antitromboticas, anti-agregantes plaquetarios e tambem terapeutica anti-isquemica. Os pacientes devem ser considerados para cateterismo e, baseado neste, decidir-se ou nao por intervencao de revascularizacao (angioplastia ou cirurgia)

Tratamento do tromboembolismo pulmonar com ativador extrínseco do plasminogênio: relato de caso / Treatment of pulmonary thromboembolism with extrinsic plasminogen activator: a case report

Mulher de 49 anos, trinta dias após imobilizaçäo do membro inferior direito, apresentou dispnéia e dor epigástrica súbitas, seguida de síncope. Diagnosticado tromboembolismo pulmonar grave, na ausência de resposta à heparina, administrou-se ativador extrínseco do plasminogênio, por via venosa. Houve rápida melhora das condiçöes hemodinâmicas e a cintilografia pulmonar, realizada 9 dias após, foi normal, ocorrendo alta hospitalar 12 dias após o episódio agudo